Medicininė aprėptis
Pagrindinė darbuotojų kompensavimo draudimo dalis yra medicininė aprėptis.
Ši aprėptis taikoma visoms medicinos išlaidoms . Tai apima mokesčius už gydytojų vizitus, stacionarinę priežiūrą, slaugos paslaugas, vaistus, medicininius diagnostinius tyrimus, fizioterapiją ir ilgalaikę medicinos įrangą (pvz., Ramentus ir ratukus). Medicininė aprėptis paprastai neribojama, be atskaitymų ar pašalinių sumų. Išmokos suteikiamos tol, kol darbuotojas visiškai atsigaus nuo sužalojimo. Daugelyje valstijų paslaugų teikėjams kompensuojamos medicinos paslaugos pagal mokestį. Sąraše pateikiamas didžiausias kiekis, kurį paslaugų teikėjas gaus už kiekvieną gydymo tipą.
Tvarkoma priežiūra
Dauguma valstybių leidžia darbdaviams ar jų darbuotojams kompensuoti draudikus teikti išmokas pagal valdomą priežiūros planą. Kelios valstijos reikalauja, kad draudikai tokiems planams pasiūlytų darbdaviams. Tvarkomi globos planai labai skiriasi, tačiau dauguma jų apima vieną ar daugiau šių funkcijų:
- Paslaugų teikėjų tinklas Gydytojai ir kiti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, sudarę sutartis su draudiku ar darbdaviu, teikia medicinines paslaugas su nuolaida. Paslaugų teikėjai yra (arba turėtų būti) kvalifikuojami profesinės medicinos srityje.
- Naudojimo valdymas Procesas, skirtas užtikrinti, kad darbuotojams teikiamos medicininės priežiūros rūšys yra būtinos, tinkamos ir ekonomiškos. Daugelyje planų, kuriuose yra UR, reikalaujama, kad teikėjai gautų priešpaskutinį patvirtinimą prieš atlikdami tam tikras medicinines procedūras.
- "Pharmacy Benefit Manager " - receptinių vaistų programos administratorius, kurio tikslas yra kontroliuoti išlaidas. PBM sutinka su vaistinėmis ir vaistų gamintojais gauti nuolaidas.
- Medicinos priežiūros valdymas. Priežiūra siekiant užtikrinti, kad sužeistieji darbuotojai gautų tinkamą gydymą, kad jie galėtų grįžti į darbą kuo greičiau.
Kai kurios valstybės reguliuoja tvarkomus priežiūros planus, o kiti to nedaro. Tais atvejais, kai draudžiami arba darbdaviai naudoja taisykles, jie turi atitikti valstybės reikalavimus. Pavyzdžiui, valstybės teisė gali reikalauti, kad visi tvarkomi priežiūros planai apimtų gydymo gaires, naudojimo peržiūrą ir priežiūros tvarkymą.
Kai kuriose valstijose reikalaujama, kad sužeistieji darbuotojai gautų gydymą iš tinklo paslaugų teikėjų, jei darbdavys įsteigė valdomą priežiūros planą. Kitos valstybės leidžia darbuotojams kreiptis dėl gydymo iš paslaugų teikėjų už tinklo ribų.
Negalia
Invalidumo išmokos yra skirtos pakeisti darbo užmokestį, kurį darbuotojas praranda tuo metu, kai jis arba ji yra neįgalus dėl su darbu susijusio sužalojimo. Darbuotojas gauna tik dalį prarastų darbo užmokesčių, o ne visą sumą.
Negalios rūšys
Neįgalumas yra suskirstytas į keturias kategorijas:
- Laikinas iš viso Darbuotojas yra visiškai išjungtas dėl sužalojimų ir negali dirbti apskritai. Negalia yra trumpalaikė. Pavyzdžiui, darbuotojas sužeistas nugaros ir negali dirbti šešias savaites. Po šešių savaičių invalidumo grįžta į visas pareigas.
- Laikinas dalinis Darbuotojas yra tik iš dalies sužeistas. Negalia yra trumpalaikė. Pavyzdžiui, darbuotojas pertraukia ranką į darbą. Darbuotojas gali dirbti ne visą darbo dieną arba atlikti žemesnio lygio darbą, o jo rankos išgydo.
- Nuolatinis iš viso Darbuotojas dėl žalos negali uždirbti būsimų pajamų, atlikdamas darbo kokybę, kurią jis padarė, kai padaryta žala.
- Nuolatinis dalinis Darbuotojo gebėjimas uždirbti pajamas yra iš dalies sutrikus dėl nuolatinės sužalojimo, pavyzdžiui, klausos praradimo.
Negalios išmokos
Suma, kurią darbuotojas gauna invalidumo išmokose, priklauso nuo negalios pobūdžio. Dauguma neįgaliųjų yra laikinos. Laikinojo nedarbingumo aprėptis paprastai trunka laukimo laikotarpį (dažnai septynias dienas). Jokios išmokos nenumatytos, išskyrus atvejus, kai neįgalumas trunka ilgiau nei laukimo laikotarpis.
Laikini bendri mokėjimai laikinai visiškos negalios paprastai apskaičiuojami procentais (pvz., 66 2/3%) vidutinio savaitinio darbo užmokesčio (darbuotojo atlyginimo prieš žalą). Pavyzdžiui, darbuotojas, kuris paprastai uždirba 1000 JAV dolerių per savaitę, per du mėnesius neveikia skaldytų kojų. Kiekvieną savaitę jis gauna 667 JAV dolerių už aštuonių savaičių laikotarpį.
Laikinas dalinis Dėl laikino dalinio invalidumo darbuotojas paprastai gauna sumažintą darbo užmokestį (už darbą, kurį jis gali atlikti), pridėjus skirtumą tarp darbuotojo įprasto atlyginimo ir jo sumažėjusio darbo užmokesčio. Pavyzdžiui, darbuotojas sužeidžia koją. Jis negali atlikti savo įprasto darbo, kuris reikalauja stovėti. Jis paprastai uždirba 1000 $ per savaitę. Jis atlieka kanceliarinį darbą du mėnesius, kol jo kojos išgydo. Tas darbas moka tik 500 dol. Per savaitę. Skirtumas tarp jo įprasto darbo užmokesčio ir jo dabartinio darbo užmokesčio yra 500 USD per savaitę. Per savo dviejų mėnesių invalidumą jis uždirba 500 dolerių ir 333 dolerius (66 2/3% nuo 500 USD) arba 833 EUR per savaitę.
Nuolatinis iš viso Darbuotojas gali būti laikomas nuolatiniu negalia, jei jis arba ji negali dirbti dėl nelaimingo atsitikimo darbe, kurio negalima išgydyti. Paprastai darbuotojui reikia pateikti gydytojo ataskaitą darbdavio draudikui. Draudiko pretenzijos personalas peržiūri ataskaitą ir nusprendžia, ar darbuotojas turi teisę gauti išmokas. Poveikio apskaičiavimo būdas valstybei skiriasi. Kai kuriose valstijose darbuotojas gali gauti išmokas likusiam jo gyvenimui.
Nuolatinis dalinis Kai kuriose valstybėse nuolatinės dalinės negalios yra suskirstytos į dvi kategorijas: tvarkaraštį ir tvarkaraštį. Traumos nustatymas apima tam tikrą kūno dalį, pvz., Pirštą, ranką ar akį. Darbuotojas, kuris nuolatos sužeis kūno dalį, nurodytą tvarkaraštyje, gali gauti konkrečią savaitės invalidumo išmokų savaitę. Pavyzdžiui, darbuotojas, kuris praranda pirštą, gali gauti, sako, 45 savaičių darbo užmokesčio dėl negalios (remiantis 66 2/3 jo vidutinio savaitinio darbo užmokesčio).
Jei darbuotojas patiria nuolatinę dalinę sužalojimą, neįtrauktą į tvarkaraštį, jo invalidumo išmokos apskaičiuojamos pagal valstybės įstatymus. Priklausomai nuo valstybės, išmokos gali būti pagrįstos darbuotojo vertės sumažėjimu, pajamų praradimu, darbo užmokesčio praradimu ar kitu faktoriumi.
Reabilitacija
Dauguma valstybių teikia tam tikrą profesinės reabilitacijos tipą darbuotojams, kurie dėl darbo patirtos žalos negali sugrįžti į ankstesnį darbą. Kai kurie taip pat teikia psichologinę reabilitaciją, jei darbuotojas patyrė su darbu susijusią psichinę žalą.
Mirtis
Jei darbuotojas miršta dėl su darbu susijusios žalos, mirties išmokos mokamos darbuotojo sutuoktiniui, nepilnamečiams vaikams ir kitiems išlaikytiniams. Apgyvendinimo išlaidos taip pat yra padengtos.